{"id":1206,"date":"2020-04-01T17:15:42","date_gmt":"2020-04-01T20:15:42","guid":{"rendered":"https:\/\/www.diabetes.org.br\/?p=1206"},"modified":"2020-04-17T14:26:40","modified_gmt":"2020-04-17T17:26:40","slug":"o-diabetes-no-cenario-da-pandemia-de-sars-cov-2","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/diabetes.org.br\/covid-19\/o-diabetes-no-cenario-da-pandemia-de-sars-cov-2\/","title":{"rendered":"O Diabetes no cen\u00e1rio da pandemia de SARS-Cov-2"},"content":{"rendered":"\n

Cen\u00e1rio atual da pandemia<\/strong><\/p>\n\n\n\n

No dia 11 de mar\u00e7o de 2020, a Organiza\u00e7\u00e3o Mundial da Sa\u00fade, declarou o surto causado pelo novo Coronav\u00edrus (SARS-CoV-2) como pandemia. Naquele momento, a infec\u00e7\u00e3o que se iniciou na China em dezembro de 2019, j\u00e1 acometia mais de 118 mil pessoas em 114 pa\u00edses diferentes, sendo respons\u00e1vel por cerca de 4 mil mortes ao redor do mundo.<\/p>\n\n\n\n

Foi nesse contexto que os primeiros casos da doen\u00e7a foram diagnosticados no Brasil, provenientes de outros pa\u00edses, escalando para a dissemina\u00e7\u00e3o local e evoluindo para a forma de propaga\u00e7\u00e3o comunit\u00e1ria entre a popula\u00e7\u00e3o brasileira de forma alarmante. Em 17 de mar\u00e7o de 2020, foi constatado no Brasil o primeiro caso de morte pelo Covid-19, dentre os 291 casos confirmados pelo Minist\u00e9rio da Sa\u00fade nesta data (2).<\/p>\n\n\n\n

O cen\u00e1rio brasileiro (recente) faz parte da pandemia que atualmente apresenta mais do que 521 mil casos globalmente, em 175 pa\u00edses (2). A doen\u00e7a j\u00e1 \u00e9 respons\u00e1vel por mais de 23 mil \u00f3bitos em todo o mundo, com taxa de letalidade geral de 3,94% (2). As taxas de letalidade variam entre os pa\u00edses acometidos a depender de fatores que possam influenciar tanto o n\u00famero de \u00f3bitos quanto de casos confirmados,como propor\u00e7\u00e3o de popula\u00e7\u00e3o de risco na popula\u00e7\u00e3o (n\u00famero de idosos e\/ou pessoas com doen\u00e7as cr\u00f4nicas), acesso em sa\u00fade e disponibilidade de testes diagn\u00f3sticos e de recursos para lidar com casos graves e cr\u00edticos(2).<\/p>\n\n\n\n

Evid\u00eancias e lacunas sobre a associa\u00e7\u00e3o entre diabetes e Covid-19<\/strong><\/p>\n\n\n\n

Estudos e revis\u00f5es atuais t\u00eam ajudado a esclarecer o perfil cl\u00ednico dos casos de infec\u00e7\u00e3o pelo SARS-CoV-2(3), tanto no que diz respeito aos sintomas mais proeminentes, quanto a fatores associados \u00e0 maior susceptibilidade \u00e0 infec\u00e7\u00e3o e \u00e0 gravidade da doen\u00e7a.<\/p>\n\n\n\n

Os sintomas iniciais parecem n\u00e3o diferir por idade ou presen\u00e7a de comorbidades associadas. A apresenta\u00e7\u00e3o cl\u00ednica dos casos foi semelhante nos diversos pa\u00edses e em diferentes idades. Aproximadamente 90% dos pacientes apresentam mais de um sintoma, e 15% dos pacientes apresentam febre, tosse e dispneia (3). Os pacientes podem apresentar-se com n\u00e1usea ou diarreia 1 a 2 dias antes do in\u00edcio da febre e dificuldades respirat\u00f3rias (4). A maioria das crian\u00e7as, incluindo rec\u00e9m nascidos, apresentam sintomas leves, por\u00e9m podem evoluir com insufici\u00eancia respirat\u00f3ria em particular se tiverem comorbidades (5). As gestantes parecem apresentar quadro cl\u00ednico semelhante ao de mulheres n\u00e3o gestantes (6,7).<\/p>\n\n\n\n

Aproximadamente 80% dos pacientes apresentam doen\u00e7a leve, 14% apresentam doen\u00e7a grave e 5% doen\u00e7a cr\u00edtica (6,7). Pacientes com doen\u00e7a grave podem ter sinais e sintomas de pneumonia viral, ou complica\u00e7\u00f5es incluindo s\u00edndrome de desconforto respirat\u00f3rio agudo, les\u00e3o card\u00edaca aguda, arritmias, les\u00e3o renal aguda, infec\u00e7\u00e3o secund\u00e1ria, sepse ou choque (4,5, 8).<\/p>\n\n\n\n

Em rela\u00e7\u00e3o ao perfil de idade e morbidades dos acometidos, os primeiros estudos s\u00e3o chineses, evidenciando que o diabetes \u00e9 muito frequente dentre os casos internados de Covid-19 e importante fator associado \u00e0 gravidade da doen\u00e7a e mortalidade.<\/p>\n\n\n\n

Um estudo que incluiu 1099 pacientes com COVID-19 na China mostrou que dentre os 173 com doen\u00e7a grave 23,7% apresentavam hipertens\u00e3o, 16,2% diabetes mellitus, 5,8% doen\u00e7as card\u00edacas coron\u00e1rias e 2,3% doen\u00e7a cerebrovascular (9). Em um outro estudo chin\u00eas, com 140 pacientes internados no hospital com COVID-19, 30% tinham hipertens\u00e3o e 12% tinham Diabetes (10).<\/p>\n\n\n\n

Em outro estudo bastante robusto (11), que conseguiu avaliar um total de 44.672 casos de Covid-19 na China, os autores evidenciaram que a taxa de letalidade foi de 2,3% (1023 mortes). Essa taxa foi diferente de acordo com a idade e gravidade da doen\u00e7a, sendo 14,8%entre pacientes com idade igual ou superior a 80 anos (208 de 1408), 8,0% entre 70 e 79 anos (312 de 3918) e em 49,0% entre os casos graves da doen\u00e7a (1023 de 2087). Nenhuma morte ocorreu em pacientes com menos de 9 anos de idade e naqueles que apresentaram formas n\u00e3o graves da doen\u00e7a. A taxa de letalidade foi elevada entre aqueles com doen\u00e7as cr\u00f4nicas: 10,5% para aqueles com doen\u00e7a cardiovascular, 7,3% para casos com diabetes, 6,3% para aqueles com doen\u00e7a respirat\u00f3ria cr\u00f4nica, 6,0% para casos com hipertens\u00e3o e 5,6% para c\u00e2ncer (11). Portanto, com bases em evid\u00eancia compilada at\u00e9 o momento, a mortalidade entre os pacientes com diabetes parece ser mais do que o dobro daquela referida para a popula\u00e7\u00e3o em geral, de cerca de 3,9% (1, 2).<\/p>\n\n\n\n

Dentre os 44\u202f672 casos inclu\u00eddos no estudo supracitado, 1716 eram profissionais da sa\u00fade (3,8%), o que ressalta a import\u00e2ncia n\u00e3o s\u00f3 do cuidado com os pacientes com doen\u00e7as cr\u00f4nicas, mas tamb\u00e9m com os profissionais envolvidos nos cuidados dessas pessoas (11).<\/p>\n\n\n\n

Um quarto estudo inclui 52 pacientes cr\u00edticos com Covid-19, com m\u00e9dia de idade de 59,7 anos, sendo 35 (67%) homens, 21 (40%) com alguma doen\u00e7a cr\u00f4nica. Nesse estudo, os n\u00e3o sobreviventes aos 28 dias (32 pacientes) n\u00e3o apresentavam diferen\u00e7a em rela\u00e7\u00e3o ao tempo de evolu\u00e7\u00e3o de in\u00edcio dos sintomas ou altera\u00e7\u00e3o radiol\u00f3gica at\u00e9 a interna\u00e7\u00e3o e nem quanto aos sintomas apresentados no in\u00edcio do quadro. As diferen\u00e7as encontradas entre sobrevivente e n\u00e3o sobreviventes foram a idade mais avan\u00e7ada (64,6\u00b111,2 vs 51,9\u00b112,9) e a maior propor\u00e7\u00e3o de pacientes com doen\u00e7as cr\u00f4nicas (53% vs 20% dos pacientes) entre os n\u00e3o sobreviventes (12).<\/p>\n\n\n\n

Outro estudo envolvendo 191 pacientes internados na China com Covid-19, evidenciou que 54 deles foram a \u00f3bito e 137 tiveram alta hospitalar (13). Dentre todos os internados, 91 (48%) tinham alguma morbidade, sendo hipertens\u00e3o presente em 58 (30%) deles, diabetes em 36 (19%) e doen\u00e7a coronariana em 15 (8%). Considerando a presen\u00e7a de doen\u00e7as cr\u00f4nicas, a maior mortalidade se associou a doen\u00e7a coronariana (OR 21,40, IC95% 4,64-98,76), hipertens\u00e3o (OR 3,05, IC95% 1,57-5,92), diabetes (OR 2,85, IC95% 1,35-6,05), DPOC (OR 5,40, IC95% 0,96-30,40) e fal\u00eancia de m\u00faltiplos \u00f3rg\u00e3os (OR 6,14, IC95% 3,48-10,85). Quando todas essas vari\u00e1veis foram analisadas em conjunto com idade e exames laboratoriais (an\u00e1lise de regress\u00e3o multivariada), os fatores que foram preditores independentes de mortalidade foram a idade mais avan\u00e7ada, a fal\u00eancia de m\u00faltiplos \u00f3rg\u00e3os e o exame de d\u00edmero-d > 1mcg\/mL (13). \u00c9 relevante ressaltar que ser portador de doen\u00e7as cr\u00f4nicas confere, sabidamente, maior risco de fal\u00eancia de \u00f3rg\u00e3os e nesse caso diabetes e hipertens\u00e3o podem n\u00e3o aparecer como preditores independentes porque o mediador entre essas doen\u00e7as cr\u00f4nicas e mortalidade, que seria a fal\u00eancia de \u00f3rg\u00e3os, poderia sobressair nas an\u00e1lises estat\u00edsticas, subestimando o real efeito de ambas (13).<\/p>\n\n\n\n

Ainda n\u00e3o se tem esclarecida a plausibilidade biol\u00f3gica da associa\u00e7\u00e3o entre diabetes e a gravidade da Covid-19. Entretanto, alguns autores aventam a hip\u00f3tese de que medicamentos usados no tratamento de diabetes e hipertens\u00e3o possam estar relacionados com mecanismos de piora do quadro de infec\u00e7\u00e3o pelo SARS-Cov-2 (14). J\u00e1 foi demonstrado que outros Coronav\u00edrus, bem como o SARS-Cov-2, se ligam \u00e0s c\u00e9lulas alvo atrav\u00e9s da enzima conversora de angiotensina 2 (ECA2), que est\u00e1 expressa em diversos tecidos. Estudos documentaram que a ECA2 est\u00e1 aumentada em pacientes com diabetes mellitus tipo 1 e tipo 2 e que alguns medicamentos podem aumentar a express\u00e3o da ECA2, como inibidores da ECA, bloqueadores dos receptores de angiotensina 2 (BRAs), tiazolidinedionas e ibuprofeno. Ainda n\u00e3o existem evid\u00eancias cl\u00ednicas para confirmar essa associa\u00e7\u00e3o e, portanto, Sociedades cient\u00edficas como a pr\u00f3pria Sociedade Brasileira de Diabetes (15, link:https:\/\/diabetes.org.br\/covid-19\/publico\/notas-de-esclarecimentos-da-sociedade-brasileira-de-diabetes-sobre-o-coronav\u00edrus-covid-19), n\u00e3o recomendam a retirada dessas medica\u00e7\u00f5es (16,17).<\/p>\n\n\n\n

Outras lacunas do conhecimento em rela\u00e7\u00e3o a diabetes e a infec\u00e7\u00e3o pelo SARS-Cov-2 dizem respeito ao risco de doen\u00e7a e mortalidade de acordo com o tipo de diabetes, a idade dos pacientes com diabetes, tempo de doen\u00e7a, uso de medica\u00e7\u00f5es incluindo as supracitadas, grau de controle glic\u00eamico e presen\u00e7a de complica\u00e7\u00f5es micro e macrovasculares. O esclarecimento desses aspectos pode ajudar no estabelecimento de medidas de preven\u00e7\u00e3o e mitiga\u00e7\u00e3o mais efetivas para a situa\u00e7\u00e3o atual. E todas essas evid\u00eancias dever\u00e3o iluminar e incentivar ainda mais nossos prop\u00f3sitos de melhor controle e preven\u00e7\u00e3o prim\u00e1ria das doen\u00e7as cr\u00f4nicas como diabetes.<\/p>\n\n\n\n

Bianca de Almeida Pititto.<\/p>\n\n\n\n

Departamento de Sa\u00fade Publica, Epidemiologia, Economia e Advicacy, SBD;<\/p>\n\n\n\n

Departamento de Medicina Preventiva e Programa de Pos-Gradua\u00e7\u00e3o em Endocrinologia, Unifesp.<\/p>\n\n\n\n

Beatriz Thome.<\/p>\n\n\n\n

Departamento de Medicina Preventiva e N\u00facleo de Vigil\u00e2ncia Epidemiol\u00f3gica do HSP, Unifesp.<\/p>\n\n\n\n

Refer\u00eancias<\/strong><\/p>\n\n\n\n

  1. Johns Hopkins Coronav\u00edrus Resource Center, acessado em 21\/03\/2020.<\/li>
  2. http:\/\/plataforma.saude.gov.br\/novocoronavirus\/<\/li>
  3. BMJ Best Practice topic is based on the web version that was last updated: Mar 02, 2020.BMJ Best Practice topics are regularly updated and the most recent version of the topics can be found on best practice.bmj.com.<\/li>
  4. Huang C, Wang Y, Li X, et al. Clinical features of patients infected with 2019 novel coronavirus in Wuhan, China. Lancet. 2020 Jan 24.<\/li>
  5. Qi Lu MD, Yuan Shi. Coronavirus disease (COVID\u201019) and neonate: What neonatologist need to know. Journal of Medical Virology. 01 March 2020 https:\/\/doi.org\/10.1002\/jmv.25740.<\/li>
  6. Wang D, Hu B, Hu C, et al. Clinical characteristics of 138 hospitalized patients with 2019 novel coronavirus-infected pneumonia in Wuhan, China. JAMA. 2020 Feb7.<\/li>
  7. Novel Coronavirus Pneumonia Emergency Response Epidemiology Team. The epidemiological characteristics of an outbreak of 2019 novel coronavirus diseases (COVID-19) in China. Zhonghua Liu Xing Bing Xue Za Zhi. 2020 Feb 17;41(2):145-151.<\/li>
  8. Chen N, Zhou M, Dong X, et al. Epidemiological and clinical characteristics of 99 cases of 2019 novel coronavirus pneumonia in Wuhan, China: a descriptive study. Lancet. 2020 Jan 30.<\/li>
  9. Guan W, Ni Z, Hu Y, et al. Clinical characteristics of coronavirus disease 2019 in China.N Engl J Med 2020; published online Feb 28. DOI:10.1056\/NEJMoa2002032.<\/li>
  10. Zhang JJ, Dong X, Cao YY, et al. Clinical characteristics of 140 patients infected bySARS-CoV-2 in Wuhan, China. Allergy 2020; published online Feb 19. DOI:10.1111\/all.14238.<\/li>
  11. Zunyou Wu, Jennifer M. McGoogan. Characteristics of and Important Lessons From the Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) Outbreak in China Summary of a Report of 72\u202f314 Cases From the Chinese Center for Disease Control and Prevention Author Affiliations Article Information JAMA. Published online February 24, 2020. doi:10.1001\/jama.2020.2648<\/li>
  12. Xiaobo Yang, Yuan Yu, Jiqian Xu, Huaqing Shu, Jia\u2019an Xia, Hong Liu, Yongran Wu, Lu Zhang, Zhui Yu, Minghao Fang, Ting Yu, Yaxin Wang, Shangwen Pan, Xiaojing Zou, Shiying Yuan, You Shang. Clinical course and outcomes of critically ill patients with SARS-CoV-2pneumonia in Wuhan, China: a single-centered, retrospective, observational study. The Lancet 2020, https:\/\/doi.org\/10.1016\/ S2213-2600(20)30079-5<\/li>
  13. Fei Zhou, Ting Yu, Ronghui Du, Guohui Fan, Ying Liu, Zhibo Liu, Jie Xiang, Yeming Wang, Bin Song, Xiaoying Gu, Lulu Guan, Yuan Wei, Hui Li, Xudong Wu, Jiuyang Xu, Shengjin Tu, Yi Zhang, Hua Chen, Bin Cao. Clinical course and risk factors for mortality of adult inpatients with COVID-19 in Wuhan, China: a retrospective cohort study. Published Online March 9, 2020. https:\/\/doi.org\/10.1016\/S0140-6736(20)30566-3<\/li>
  14. Lei Fang, George Karakiulakis, Michael Roth. Are patients with hypertension and diabetes mellitus atincreased risk for COVID-19 infection? Lancet Respir Med 2020. Published Online March 11, 2020. https:\/\/doi.org\/10.1016\/PII.<\/li>
  15. https:\/\/diabetes.org.br\/covid-19\/publico\/notas-de-esclarecimentos-da-sociedade-brasileira-de-diabetes-sobre-o-coronavirus-covid-19<\/li>
  16. https:\/\/www.escardio.org\/Councils\/Council-on-Hypertension-(CHT)\/News\/position-statement-of-the-esc-council-on-hypertension-on-ace-inhibitors-and-ang.<\/li>
  17. http:\/\/www.cardiol.br\/sbcinforma\/2020\/20200313-comunicado-coronavirus.html<\/li><\/ol>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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