Autores: Guo-Chao Zhong, Hai-Tao Gu, Yang Peng, Kang Wang, You-Qi-Le Wu, Tian-Yang Hu6, Feng-Chuang Jing and Fa-Bao Hao
International Journal of Behavioral Nutrition and Physical Activity (2021) 18:21
Associação do consumo de alimentos ultraprocessados com mortalidade cardiovascular na população dos EUA: resultados a longo prazo de um grande estudo multicêntrico prospectivo.
Segundo dados do Vigitel 2020, pesquisa nacional de fatores de risco e proteção para doenças crônicas por inquérito telefônico, a frequência de excesso de peso no Brasil é de em torno de 57,5%, ou seja, mais da metade da população está acima do peso ideal. A frequência de adultos obesos foi de 21,5%, semelhante entre as mulheres (22,6%) e os homens (20,3%). O excesso de peso tem grande associação com taxas elevadas de hipertensão arterial, diabetes tipo 2 e o risco cardiovascular. Os hábitos alimentares e o sedentarismo constituem os principais fatores de risco para esse cenário.
A doença cardiovascular (DCV) é a mais comum causa de morte nos EUA e no mundo, com uma estimativa de 0,84 milhões e 17,90 milhões de mortes por doenças cardiovasculares em 2016, respectivamente. A meta é melhorar a saúde cardiovascular e prevenir DCV, e uma das abordagens para atingir esse objetivo pode ser através de fatores de risco de DCV modificáveis. Sabe-se que a dieta pode afetar direta e fortemente a ocorrência e desenvolvimento de DCV. Estratégias da Organização Mundial da Saúde enfatizam a necessidade de redução do consumo de alimentos com alto teor de energia e de sódio, gorduras saturadas, gorduras trans, carboidratos refinados e pobre em nutrientes. O Guia Alimentar para a população brasileira, foca as orientações nas refeições e nos aspectos que permeiam o comportamento alimentar, além do incentivo a alimentos mais naturais e menos industrializados.
Alimentos ultraprocessados são formulações industriais principalmente ou inteiramente feitos de substâncias derivadas de aditivos e alimentos, com pouco ou nenhum alimento integral. Eles são geralmente prontos para comer, altamente acessíveis, hiperpalatáveis e densos em energia, e são amplamente comercializados e embalados de forma atraente. Alimentos ultraprocessados tornaram-se dominantes no mercado global de alimentos.
Vários estudos observacionais mostraram que o consumo de alimentos ultraprocessados está associado a maiores incidências de doenças coronárias e cerebrovasculares, bem como fatores de risco de DCV (hipertensão, diabetes tipo 2 e obesidade). No entanto, permanece controverso se tal consumo é um preditor de mortalidade cardiovascular.
A Organização Mundial da Saúde (OMS) recomenda a ingestão diária de pelo menos 400 gramas de frutas e hortaliças, o que equivale, aproximadamente, ao consumo diário de cinco porções desses alimentos. A frequência de consumo recomendado de frutas e hortaliças no Brasil foi de 22,5%, sendo maior entre as mulheres (26,3%) do que entre os homens (17,9%). Segundo dados do Vigitel 2020, a frequência de adultos que referiram o consumo de cinco ou mais grupos de alimentos não processados ou minimamente processados, protetores para doenças crônicas no dia anterior à entrevista foi de 31,4%. E a frequência do consumo de cinco ou mais grupos de alimentos ultraprocessados no dia anterior à entrevista foi de 18,5%, sendo mais elevada entre homens (21,3%) do que entre mulheres (16,1%). Observa-se que além das altas taxas de excesso de peso, a maioria da população não alcança as recomendações gerais de consumo de alimentos saudáveis, ficando evidente a necessidade de políticas de educação nutricional, a fim de incentivar mudanças de hábitos alimentares para alcançarmos uma alimentação de maior qualidade e que possa prevenir doenças crônicas.
Considerando a necessidade de dados de grandes estudos sobre este tópico, o presente estudo é de grande importância para ajudar a elucidar a relação do hábito de alimentos ultraprocessados e a mortalidade cardiovascular. Trata-se de um estudo prospectivo, multicêntrico, com 91.891 adultos americanos, com seguimento de longo prazo para examinar a associação do consumo de alimentos ultraprocessados com mortalidade cardiovascular.
Os indivíduos foram submetidos a um questionário de frequência alimentar com avaliação focada na ingestão de alimentos ultraprocessados, que incluem creme de leite, cream cheese, sorvete, iogurte saborizados, alimentos fritos, pães, biscoitos, bolos, massas folhadas, salgados, cereais matinais, macarrão instantâneo e sopas, molhos, margarina, doces, refrigerantes, bebidas de frutas, hambúrgueres, cachorros-quentes e pizza.
Dados dietéticos foram coletados através de um questionário auto-administrado, o DHQ (versão 1.0, Instituto Nacional do Câncer, 2007). O DHQ é um questionário de frequência alimentar de 137 itens, que é projetado para avaliar a frequência e o tamanho da porção de consumo de alimentos e ingestão de nutrientes. A quantidade consumida de cada item alimentar foi somada para calcular o consumo geral de alimentos ultraprocessados de um indivíduo. O valor energético estimado de cada item alimentar foi somado para calcular a energia total de alimentos ultraprocessados. O consumo alimentar foi dividido em quintis, com o quintil mais baixo como grupo de referência.
Análises de subgrupos pré-especificados foram conduzidas para avaliar se a associação observada de consumo alimentar de ultraprocessados com mortalidade cardiovascular foi modificado por idade (≥ 65 vs. < 65 anos), sexo (masculino vs. feminino), IMC (≥ 25 vs. < 25 kg/m2), tabagismo (atual ou ex-fumante vs. nunca) e consumo de álcool (não, leve, ou moderado vs. pesado). Regressão spline cúbica restrita com quatro nós nos percentis 5, 35, 65 e 95 foi usada para explorar a potencial relação dose-resposta entre o consumo de ultraprocessados e mortalidade por doenças cardiovasculares. O nível de referência foi fixado em 0 porção/dia. Calculou-se a proporção de cada grupo de alimentos em tamanho da porção total ajustada para energia ou energia total de alimentos ultraprocessados para quantificar suas contribuições de consumo de alimentos ultraprocessados. Além disso, testamos a associação entre consumo de alimentos ultraprocessados por grupo de alimentos e mortalidade cardiovascular. Para validar nosso desenho e métodos de estudo, usamos mortalidade como desfecho de controle positivo, dada a associação bem estabelecida do consumo de alimentos ultraprocessados com mortalidade por todas as causas. O nível de significância estatística foi estabelecido em P < 0,05 sob um teste bicaudal.
Em toda a população do estudo, o consumo médio (desvio padrão) de produtos ultraprocessados ajustado em energia foi de 2,7 (3,8) porções/dia; o aporte energético de alimentos ultraprocessados médio na dieta (desvio padrão) foi de 35,5% (16,6%). Participantes no quintil mais alto vs. mais baixos de consumo de alimentos ultraprocessados eram mais jovens e mais comum em homens, casados, brancos não hispânicos, fumantes atuais ou ex-fumantes, e sobrepeso ou obesidade. Eram mais propensos a ter história de diabetes ou hipertensão, tinham níveis mais baixos de consumo de álcool, atividade física e educação, mas maior ingestão de energia da dieta, e com menor Índice de Alimentação Saudável-2005 (todos P trend < 0,001).
Em comparação com os participantes do quintil mais baixo de consumo de alimentos ultraprocessados, aqueles em maior quintil tiveram maior consumo de carne vermelha e laticínios, mas menor consumo de frutas e maior ingestão de colesterol, ácidos graxos saturados, ácidos graxos poliinsaturadas, carboidratos, gorduras, proteínas, açúcares adicionados, sódio, magnésio, potássio e cálcio (todos P trend < 0,001).
Alimentos ultraprocessados e mortalidade cardiovascular
Durante um acompanhamento médio (desvio padrão) de 13,5 (3,3) anos (1.236.049,2 pessoas-ano), um total de 5.490 mortes cardiovasculares foram documentadas, das quais 3.985 (72,6%) e 1.126 (20,5%) foram classificados como óbitos por cardiopatias e doenças cerebrovasculares, respectivamente. As taxas brutas de mortalidade por DCV, doença cardíaca e doença cerebrovascular foram 44,42, 32,24 e 9,11 por 10.000 pessoas-ano, respectivamente. Após o ajuste completo excluindo os fatores confundidores, observou-se que os participantes nos quintis mais altos versus os mais baixos de consumo de alimentos ultraprocessados foram encontrados em maiores riscos de doenças cardiovasculares em geral (HR quintil 5 vs. 1, 1,50; IC 95%, 1,36–1,64; P trend < 0,001; E-value, 2,37) e mortalidade por doença cardíaca (HR quintil 5 vs. 1, 1,68; IC de 95%, 1,50–1,87; P trend < 0,001; Valor E, 2,75). Não foi observada associação significativa para mortalidade cerebrovascular (HR quintil 5 vs. 1, 0,94; IC 95%, 0,76–1,17; P trend = 0,741).
Uma interação significativa entre o consumo de alimentos ultraprocessados e sexo foi detectada para mortalidade cardiovascular geral (P interação < 0,001) e por doença cardíaca (P interação = 0,001), mas não para mortalidade cerebrovascular (P interação = 0,140). Em toda a população do estudo, o consumo de alimentos ultraprocessados foi associado a riscos de morte de DCV (P nonlinearity < 0,001) e doença cardíaca (P nonlinearity < 0,001) de uma maneira não linear de dose-resposta, além disso, um efeito de limiar foi observado em consumo de alimentos ultraprocessados de 2,4 porções/dia para mortalidade cardiovascular global e 2,3 porções/dia mortalidade por doença cardíaca, abaixo do qual não houve associações significativas nesses desfechos. Considerando a interação significativa acima mencionada entre consumo de alimentos ultraprocessados e sexo, realizamos análises de dose-resposta específicas do sexo. A relação não linear dose-resposta do consumo de alimentos ultraprocessados para mortalidade cardiovascular foi observada em homens e mulheres (P nonlinearity < 0,001), mas os limiares para aumento geral de mortalidade foram menores em mulheres do que em homens (mulheres: 1,8 e 2,0 porções/dia; homens: 4,1 e 3,3 porções/dia para mortalidade geral por doenças cardiovasculares e cardíacas, respectivamente). Nenhuma relação dose-resposta significativa foi observada para mortalidade cerebrovascular em toda a população do estudo e em homens ou mulheres (Figura 1).
Figura 1. Análises não lineares de dose-resposta sobre consumo de alimentos ultraprocessados ajustados em energia e mortalidade cardiovascular em toda população do estudo.
Os principais grupos de alimentos que contribuíram para o total de energia ajustada ao tamanho da porção de alimentos ultraprocessados eram cereais (33,9%), seguido de refrigerantes (15,1%), frutas e legumes ultraprocessados (13,1%) e carnes e peixes (10,0%), enquanto os principais grupos de alimentos que contribuíram para a energia total dos alimentos ultraprocessados foram os cereais (34,5%) e refrigerantes (15,8%) (Figura 2). Os quintis mais altos versus os mais baixos de consumo de refrigerantes, carnes e peixes, salgadinhos, e produtos açucarados foram significativamente associados a riscos aumentados de doenças cardiovasculares em geral e mortalidade por doença cardíaca.
Figura 2. Proporção (%) de cada grupo de alimentos em quantidades totais de alimentos ultraprocessados em toda a população do estudo.
Um total de 19.586 mortes por todas as causas foram documentadas durante o seguimento, com taxa de mortalidade global de 158,46 por 10.000 pessoas-ano. No modelo totalmente ajustado, os participantes do quintil mais alto de consumo de alimentos ultraprocessados apresentaram maior risco de mortalidade por todas as causas do que aqueles no quintil mais baixo (HR quintil 5 vs. 1, 1,20; IC 95%, 1,14-1,26; P trend < 0,001). Este grande estudo multicêntrico prospectivo com seguimento de longo prazo, revelou associações prejudiciais significativas do consumo de alimentos ultraprocessados com riscos de morte por DCV e doença cardíaca, com um limiar para danos acima consumo de 2,4 porções/dia para mortalidade cardiovascular global e 2,3 porções/dia para mortalidade por doenças cardíacas. Análises específicas do sexo mostraram ainda que essas associações prejudiciais foram mais pronunciadas em mulheres do que nos homens. Não foi observada associação significativa para mortalidade cerebrovascular.
A associação nociva de alimentos ultraprocessados com mortalidade cardiovascular pode ser explicada por vários fatores. Primeiro, o alto consumo de alimentos ultraprocessados resultará em baixo consumo de alimentos não ultraprocessados, como frutas e vegetais frescos, levando à má qualidade da dieta. De fato, um estudo prospectivo recente descobriu que a substituição isocalórica de alimentos ultraprocessados por alimentos minimamente processados ou não processados reduz o risco de mortalidade, que apoia a explicação acima mencionada. Segundo, a composição nutricional desfavorável de alimentos ultraprocessados podem ser um fator chave para as associações observadas. Foi constatado que o consumo de alimentos ultraprocessados está positivamente associado a ingestão de açúcar adicionado e inversamente associada à ingestão de fibra alimentar, sendo que ambos são preditivos de mortalidade cardiovascular. Terceiro, os produtos químicos podem ser transferidos dos materiais de embalagem para o conteúdo dos alimentos, alguns dos que podem ter impactos prejudiciais sobre a saúde cardiometabólica. De fato, um estudo transversal mostrou que o consumo de alimentos ultraprocessados pode aumentar a exposição aos ftalatos (os produtos químicos sintéticos amplamente usados em embalagens de alimentos); uma revisão recente da Cochrane mostrou uma associação significativa entre a exposição ao ftalatos e fatores de risco cardiometabólicos. Quarto, aditivos alimentares cosméticos são frequentemente utilizados na produção de alimentos ultraprocessados, e alguns estudos relataram seus efeitos adversos em desfechos no sistema cardiovascular. Quinto, alimentos ultraprocessados podem conter alguns contaminantes formados durante processos industriais que esses alimentos sofrem, como a acroleína. Tanto estudos in vitro quanto in vivo sugeriram que a acroleína tem efeitos tóxicos nos tecidos cardiovasculares. Estudos observacionais mostraram ainda que a exposição à acroleína estava associada com um risco aumentado de DCV.
Os achados sugerem que a redução do consumo alimentar de alimentos ultraprocessados pode ser benéfico na redução da mortalidade cardiovascular, principalmente em mulheres. No entanto, esses achados precisam ser confirmados em outras populações e configurações. Se confirmado, dada a crescente dominância de alimentos ultraprocessados no mercado global de alimentos, limitar o consumo de tais alimentos representaria uma estratégia importante para reduzir a carga global de DCV.
Referências Bibliográficas
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Dra. Débora Bohnen Guimarães
- Nutricionista especialista em Nutrição Clínica pelo Ganep
- Mestre em Educação em Diabetes pelo IEP - Santa Casa de Belo Horizonte
- Membro do Departamento de Nutrição da Sociedade Brasileira de Diabetes
- Nutricionista da equipe do Ambulatório de Diabetes tipo 1 da Santa Casa de BH
- Educadora em Diabetes especializada em terapia de bomba de infusão contínua de insulina
